云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案
各州（市）医保局、相关医疗机构、相关企业：
为贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）、《国家医保局 国家卫生健康委员会关于完善医药集中带量采购执行工作机制的通知》（医保发〔2024〕31号）精神，现印发《云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案》，请遵照执行。
附件：云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案
云南省医疗保障局
2025年9月4日
（此件公开发布）
云南省医保基金和医药企业直接结算实施方案
为贯彻落实《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）、《国家医保局 国家卫生健康委员会关于完善医药集中带量采购执行工作机制的通知》（医保发〔2024〕31号）精神，建立医保基金和医药企业直接结算机制，降低医药流通成本，提高供应保障能力，制定本方案。
一、总体目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，充分发挥集中带量采购医药产品（以下简称“集采产品”）、协议期内国家医保谈判药品（以下简称“国谈药”）在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，实现医保基金和医药企业直接结算集采产品和国谈药货款（以下简称“直接结算”），增强改革的系统性、整体性、协同性，进一步降低医药产品交易成本，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。
二、结算范围
直接结算以集采产品和国谈药为重点，覆盖全省范围，各级医保部门先抽选医保定点公立医疗机构试行，待条件成熟后逐步扩大到所有医保定点医疗机构。到2025年底，基本实现国家组织集采产品、国谈药直接结算，到2026年底，全面实现集采产品和国谈药直接结算。
三、结算原则
（一）统一结算，分级清算。直接结算依托医保信息平台按月结算。省级医保部门负责昆明地区省级定点医疗机构直接结算；州（市）医保部门负责本统筹地区内定点医疗机构的直接结算，并与县（市、区）医保部门进行清算。
（二）阳光结算，统一经办。定点医疗机构在省集采平台采购的药品和医用耗材货款，由省本级和州（市）医保经办机构依据定点医疗机构与医药企业确认的药品和耗材费用，按程序从医保基金支出户拨付。基金支出户类别具体由各统筹地区医保部门根据实际情况确定。
（三）委托结算，厘清责任。定点医疗机构通过招采子系统在线签署《药品和医用耗材货款直接结算委托书》（详见附件1），委托医保经办机构用应拨付给定点医疗机构的合规医疗费用，支付医药企业的药品和医用耗材货款。
四、结算流程
（一）采购流程。医药企业根据定点医疗机构在招采子系统发起的订单，完成配送并按要求上传发货信息后，定点医疗机构应在5个工作日内确认配送是否完成，定点医疗机构在规定时间内未确认且未提出异议的订单，系统默认确认配送完成，配送完成数据同步至招采子系统。定点医疗机构和医药企业要在招采子系统进行对账确认，确保上传的发票金额和配送金额相符。
（二）申请流程。医药企业应在招采子系统平台维护企业相关信息并提供银行结算账户，用于接收药品和医用耗材结算货款（如实际供应配送业务由集团型配送企业分公司配送，可备案授权由分公司账户进行货款结算，结算货款的有效性由集团总公司负责）。每月5日前（遇节假日顺延，下同），医药企业根据与定点医疗机构实际配送的订单信息，选择对应的定点医疗机构和本次结算票据，在招采子系统内发起结算申请，之后勾选与本次结算票据相符的订单。票据相关信息、发票总金额应与勾选的订单明细信息和总金额相符，作为各定点医疗机构审核、结算的依据。
（三）对账流程。定点医疗机构根据实际配送订单明细，核对产品配送数量、配送金额、应付货款等，于每月8日前在招采子系统上对医药企业申报的采购数据及相关票据进行审核。对有异议的票据应及时退回并将情况反馈给医药企业，医药企业在2日内核对后重新提交结算申请，若2日内未重新提交的，下一个结算周期才可重新发起结算申请。定点医疗机构未及时确认且无异议的，系统默认同意结算。
（四）结算流程。各统筹地区医保部门每月10日前，根据医疗机构和医药企业的对账结果在招采子系统生成需要直接结算数据，并推送至医保业务基础子系统/异地就医子系统参与当期月结算，生成明细到各医药企业、定点医疗机构的支付单，并推送至医保业财一体化系统，用于后续与医药企业结算拨款。
各统筹地区医保部门根据当月由定点医疗机构和医药企业双方确认后的药品和医用耗材货款，直接与医药企业进行结算。定点医疗机构月结算医保基金大于等于直接结算货款的，由医保经办机构与医药企业进行全额结算；定点医疗机构月结算医保基金小于直接结算货款的，由医保经办机构以月结算费用与直接结算货款的比例，与各医药企业进行结算，差额部分向定点医疗机构发出提醒函（详见附件2），提醒定点医疗机构应在15个工作日内与医药企业进行余款结算。
（五）支付流程。各统筹地区医保部门应及时完成支付审批流程，每月底前按程序从医保基金账户支付给医药企业。同时，将支付结果推送至招采子系统。
（六）清算流程。州（市）本级代各县（市、区）定点医疗机构直接结算的货款，后续与各县（市、区）医保部门进行清算。
五、账务处理
医保经办机构在医保基金财务会计“暂付款”下设置“药品和医用耗材货款直接结算”科目进行核算，用于核算直接结算的药品和医用耗材货款，在与医疗机构结算医保费用后，应及时冲销此科目。
六、工作要求
（一）加强组织实施。各级医保部门要高度重视，加强组织领导，做好统筹协调，认真落实责任，精心组织实施，协同推进医保基金“三结算”，扎实开展直接结算工作。
（二）切实落实责任。各级医保部门要落实岗位责任，完善医保基金结算管理，健全内部控制工作机制，加强信息化运用，提高管理水平。各级医保部门要优化工作流程，做好直接结算工作，督促各级定点医疗机构完善医药采购货款管理相关制度，及时开展对账工作，督促医药企业及时与定点医疗机构确认货款，并按协议保障供应。
（三）加强监督管理。各级医保部门要按照医保结算和财务管理制度，加强监督管理，发现定点医疗机构和医药企业存在不符合医保政策规定及违反医保协议约定行为的，应督促定点医疗机构和医药企业及时改正，并依据协议及相关政策要求给予相应处理。发现医疗机构和医药企业通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁结算会计凭证或电子信息等有关资料的方式骗取医保基金支出的，应及时上报同级医保行政部门按照规定进行处理；对不守诚信，无正当理由不按时供应的医药企业，要按相关政策规定及时进行处理。
本方案自2025年11月1日起实施。
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