黑龙江省医保基金与医药企业直接结算暂行办法
各市（地）医疗保障局，各公立医疗机构，相关医药企业：
现将《黑龙江省医保基金与医药企业直接结算暂行办法》印发给你们，请遵照执行。
黑龙江省医疗保障局
2025年6月11日
（主动公开）
黑龙江省医保基金与医药企业直接结算暂行办法
第一章 总则
第一条 为贯彻落实《国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）及国家医保局关于推进医药货款直接结算的工作要求，规范医保基金与医药企业直接结算行为，降低医药流通成本，助力优化营商环境，结合工作实际，制定本办法。
第三条 医保基金与医药企业（包括生产企业和配送企业）直接结算工作遵循以下原则。
（一）统一平台、全程监管。依托省医保信息平台建立全省统一的医药货款结算系统（以下简称“结算系统”），实现采购、配送、结算全流程在线管理。
（二）权责清晰、主体不变。医保部门向定点医疗机构结算的主体责任不变，定点医疗机构采购医药产品的主体责任不变，定点医疗机构向医药企业结算医药产品货款的主体责任不变。定点医疗机构承担采购主体责任，医保部门受委托代为结算。
（三）省级组织、属地结算。省级医保经办机构负责组织市（地）医保经办机构开展结算，监督指导结算实施；市（地）医保部门按属地化原则负责代统筹区内定点医疗机构向医药企业拨付货款。
（四）稳妥推进、分步实施。2025年基本实现国家组织集采中选药品和医用耗材、医保协议期内谈判药品的直接结算，2026年全面实现集采中选药品和医用耗材、医保协议期内谈判药品的直接结算。选取部分市（地）定点医疗机构参与结算系统测试，系统完善稳定后推广至全省。
第二章 结算流程
第四条 采购与配送。定点医疗机构通过省医保信息平台药品和医用耗材招采管理子系统（以下简称“招采子系统”）提交采购订单，医药企业按订单配送医药产品，定点医疗机构验收后5个工作日内确认入库信息。
第五条 对账与申请。医药企业每月10日前在结算系统提交上月结算申请，定点医疗机构于每月15日前完成对账复核。逾期未确认的，系统默认生成结算数据，如有差错由责任方承担。
第六条 支付与扣减。医保经办机构每月20日前从应向定点医疗机构拨付的月度医保结算费用中扣减医药企业应付货款，用于转移支付医药企业，优先从职工医保费用中扣减，不足部分扣减居民医保费用，扣减医药企业货款后剩余应付医保费用及时拨付定点医疗机构。向定点医疗机构拨付的医保费用不足应付医药企业货款的，按等比例原则均等支付所涉医药企业货款，应付余额月度对账后由定点医疗机构30日内自行支付。
第七条 收款确认与纠纷处理。医药企业收到货款后5个工作日内在结算系统确认，逾期未确认的暂停结算资格。各市（地）医保经办机构牵头设立纠纷处理小组，对结算争议原则上“7日内响应、15日内解决”。
第三章 信息化建设与数据管理
第八条 建设统一结算系统。实现采购订单、配送确认、对账复核、支付扣减全流程线上操作。结算系统需与招采子系统、医疗机构HIS系统、银行支付系统对接，确保数据实时共享。
第九条 自动审核和岗位复核。采用结算系统自动审核，只审核形式，不审核内容。内容的真实性和准确性由采购双方承担。自动校验采购数据、票据与配送记录的一致性，减少人工干预。医保经办机构设立独立复核结算岗，资金拨付前双岗复核，确保电子支付数据准确。
第四章 职责分工
第十条 省级医保行政部门负责统筹政策制定，监督指导省级医保经办机构开展结算工作。
第十一条 省公共资源交易中心负责对违规企业失信行为进行信用评级，并根据裁量标准进行分级处置。
第十二条 省级医保经办机构负责制定全省经办操作规程，指导组织市（地）级医保经办机构实施结算工作，按月生成统计报表，督导各市（地）医保经办机构落实，协调处理纠纷。
第十三条 市（地）级医保经办机构负责按月拨付统筹区内定点医疗机构采购货款，处理纠纷。
第十四条 定点医疗机构负责确保采购数据真实准确，按时完成对账复核确认，承担医保基金不足货款余额的直接支付责任。
第十五条 医药企业负责准确维护收款账户信息，及时提交结算申请，配合纠纷核查，确保交易真实、数据准确。
第五章 保障措施
第十六条 强化督导监管。各级医保部门要将定点医疗机构结算效率纳入定点协议管理内容。对医保基金拨付后不足部分拖欠货款的定点医疗机构，医保经办机构应及时督促整改。对不守诚信、无正当理由不按时供货的医药企业，医保部门加强监管，视情依规处理。
第十七条 加强风险防控。各市（地）医保部门要定期开展结算数据与资金流向交叉复核，严查虚假交易。建立“黑名单”制度，对骗取医保基金的医药企业和定点医疗机构依法追责。
第十八条 加强宣传培训。各级医保经办机构要组织定点医疗机构、医药企业开展相关政策和操作培训，确保熟练使用结算系统。依托12393医保服务热线设立咨询专线，实时解答问题。
第六章 附则
第十九条 如遇国家和省政策调整，按调整后的政策执行。
第二十条 若因不可抗力无法完成医药产品货款直接结算工作的，由医保经办机构报同级医保行政部门同意，结合工作实际调整。
第二十一条 本办法由黑龙江省医疗保障局负责解释，自发布之日起施行，有效期2年。
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