新版医保DRG/DIP付费分组方案看点
为深化医保支付方式改革，国家医保局23日发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
新版付费分组方案有哪些看点？将带来哪些影响？记者采访了相关业内人士。
看病就医“打包付费” 进一步规范诊疗行为
医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。DRG/DIP支付方式通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，通过改革，医疗机构诊疗行为更加规范，平均住院日缩短，节省患者就医费用和时间成本。
“我们医院2023年南京市医保患者平均住院日为5.75天，三年间下降17%，且全年呈现平稳下降趋势。”江苏省人民医院副院长宋宁宏说。
随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映现行分组中有少数组别不适应临床发展。为此，国家医保局进行动态调整，推出DRG/DIP付费2.0版分组方案。
根据通知，原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。
分组更加科学精准 回应临床诉求
“调整后的2.0版DRG分组包括核心分组409组、细分组634组，重点调整了临床意见集中的学科，2.0版DIP分组包括核心病种9520组，能够覆盖95%以上的出院病例。”黄心宇介绍。
北京市医保局副局长白玉杰介绍，新版DRG分组对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求。
“2.0版病种库病种数量有所减少，结构进一步优化，满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。”首都医科大学国家医保研究院副院长应亚珍说。
通知明确，在坚持DRG核心分组、DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家指定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组、DIP病种库。
为尽可能覆盖临床实际情况，DRG/DIP付费2.0分组方案还设立了特例单议机制，一些不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报。
“可以说，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的兜底机制，帮助解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。”国家医保局医疗保障事业管理中心副主任王国栋说。
提升医保基金结算清算水平 减轻医疗机构资金压力
王国栋介绍，在医保基金结算方面，将做好DRG/DIP结算精细化管理，出台DRG/DIP经办规程，规范结算清算流程，建立动态调整机制，并推进数智赋能，进行DRG/DIP智能审核。
根据通知，各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助缓解医疗机构的资金压力。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地等方面表现较好的机构倾斜。
为避免医生“一手拿听诊器，一手拿计算器”，通知明确，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
“DRG/DIP付费方案需要根据临床实际变化、医保政策调整、历史数据变化、临床医生意见等动态调整。”黄心宇表示，我们将强化支付方式意见收集反馈，加强医保部门和医疗机构间的沟通协调，不断完善DRG/DIP付费方案。
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